Det var på kvällen den 18 mars i år som kvinnan avled på ett vårdboende i västra Östergötland efter att ha drabbats av besvär av kärlkramp.

Natten innan hade kvinnan haft samma besvär men inte fått besök av någon sjuksköterska. Sjuksköterskan ska istället via telefon ha bett personal behandla kvinnan med nitroglycerin och sedan följa upp effekten. Sjuksköterskan blev inte kontaktad av personal på boendet och tog inte heller själv kontakt för att följa upp medicinens verkan. Vårdboendet kommenterar att personalen uppfattade det som att patienten skulle besökas av sjuksköterskan under kvällen eller natten, något som inte hände. Under natten verkade kvinnan sova men hittades död nästa morgon. Händelsen är anmäld till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.