Det var sommaren 2023 som hÀndelsen intrÀffade, skriver regionen pÄ sin hemsida. Patienten, en Àldre multisjuk person, blev dÄ inlagd för vÄrd.
Under vÄrdtiden hade patienten avvikande sÄ kallade vitalparametrar, vilket indikerar allvarlig sjukdom. Trots de avvikande vÀrdena tillkallades inte ytterligare resurser enligt rutin. Dessutom slarvades det med journalföringen.
Senare, under natten, hittades personen livlös i sin sĂ€ng. Rutinen sĂ€ger att vĂ„rdpersonalen omedelbart ska inleda hjĂ€rt- och lungrĂ€ddning (HLR). Men i stĂ€llet kontaktades ansvarig lĂ€kare â som pĂ„talade att HLR skulle sĂ€ttas i gĂ„ng.
Men trots det inleddes aldrig HLR och patienten konstaterades senare avliden.
Enligt en internutredning av hÀndelsen blev det "dröjsmÄl med bland annat diskussioner kring eventuell start av HLR".
"För att undvika att liknande hÀndelser sker igen har bland annat beslut fattats om ÄtgÀrder som ska göra att befintliga rutiner blir bÀttre kÀnda ute bland vÄrdpersonalen", skriver regionen.