Enligt journalen vid ett tandläkarbesök i maj 2015 är spottkörtlar och tunga utan anmärkning. Inte heller hos tandhygienisten tre månader senare görs anteckningar om patientens tunga. Samma höst söker patienten akut tandvård för en "vass tand". En remiss skickas senare till Oral Medicin i Linköping, men det finns ingen dokumentation i journalen om detta.
I januari 2016 konstateras att patienten har tung- och munbottencancer. Följden blir operation och strålbehandling.
Den drabbade skriver själv i en händelsebeskrivning:
"Jag sökte tre gånger för samma besvär utan att någon gick till botten med problemet".
Tandläkaren och verksamhetschefen har efter diagnosen inlett en händelseanalys samt gjort en Lex Mariaanmälan. Analysen visar att orsaken till den fördröjda diagnosen är bristande rutiner där ansvaret att utvärdera slemhinneförändringens läkning felaktigt lagts på patienten. Verksamheten har tagit händelsen på stort allvar och nya rutiner kommer att implementeras.