Patienten var ansluten till Vadstenas kommunala hÀlso- och sjukvÄrd. I juni överkonsumerade vederbörande sin hjÀrtmedicin vilket krÀvde ett sjukhusbesök. Patienten var sedan dagen dÀrpÄ tillbaka i sitt hem, men den medicin som nu fanns kvar skulle bara rÀcka i fem dagar, till den 12 juni. I det lÀget gjordes en akutbestÀllning hos vÄrdcentralen. Preparaten skulle skickas med post och vara vÄrdtagaren tillhanda den 13 juni. Men postens leverans kom av nÄgon anledning att försenades med tvÄ och ett halvt dygn.
Under tiden blev patienten sÀmre, blev orkeslös och drabbades av svullna ben. TillstÄndet upptÀcktes av kommunens bistÄndshandlÀggare som i sin tur kontaktade en sjuksköterska. Patienten led sedan tidigare Àven av psykiska besvÀr. Det ledde till att psykiatriska klinikens mobila team kontaktades. Man ombads göra ett besök och samtidigt ta med de mediciner som saknades.
Men det mobila teamet svarade att man bara kunde ta med medicin mot den psykiska ohÀlsan. NÄgon lÀkare pÄ vÄrdcentralen kontaktades inte.
Dagen efter att medicinen ÀndÄ kommit fram orkade patienten inte sÀtta sig upp, var fortfarande svullen i benen och nu ocksÄ sluddrig i talet. Men inte heller nu kontaktades lÀkare.
Vid ett nytt besök, senare samma dag, hittades sedan vÄrdtagaren död.
Lex Maria-anmÀlan har gjorts till Inspektionen för vÄrd och omsorg för att klarlÀgga eventuellt bristande rutiner i vÄrdkedjan.
â Att det aldrig gjordes nĂ„gon lĂ€karbedömning kan ha pĂ„verkat utgĂ„ngen, likasĂ„ att leveransen av hjĂ€rtmedicinen dröjde, sĂ€ger Vadstena kommun medicinskt ansvariga sjuksköterska Tommy HallĂ©n.
Enligt honom Àr en rutin redan ÄtgÀrdad:
â NĂ€r vi akut behöver medicin ska vi nu snabbt fĂ„ tillgĂ„ng till den via den medicinska specialistkliniken pĂ„ lasarettet i Motala. Det Ă€r inte vanligt, men det har hĂ€nt förr att medicin fastnat i postgĂ„ngen.
Hallén betraktar patienten som multisjuk, men misstÀnker att vÄrden i det hÀr fallet mest fokuserat pÄ den psykiska ohÀlsan och inte lika mycket pÄ de somatiska problemen.
â Vi behöver bli bĂ€ttre pĂ„ att se helhetsbehovet hos en patient, sĂ€ger Tommy HallĂ©n.